أصحاب المستشفى/ الشركاء

حدود المسئولية المطلوبـة للاضرار الجسمانية

بيان بعدد العاملين بالمستشفــــى

أذكر إجمالي الدخل السنوى لآخر ثلاث سنوات الماضية ؟

أقسام العمل بالمستشفـــى

حدد نسبة عدد المرضى فى أقسام المستشفـــى ؟

بيان بعدد الأطباء العاملين بالمستشفى:

بيان بالمطالبات السابقــة

التأمينات السابقـــــة
اذكر تفاصيل عن تغطية طالب التأمين للمسئولية المهنية خلال الخمس سنوات الماضية .

الاقـرار
أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات السابق ذكرها بالطلب صحيحة ومطابقة للواقع ، وأنى لم أخف على شركة التأمين أى أمر من الأمور الجوهرية المتعلقة بالخطر المراد تأمينه والتى من شأنها أن تؤثر على قرار الشركة فى قبول التأمين أو عدمه أو فى تحديد الأسعار والشروط التى على أساسها يتم التعاقد .
كما أعلم أن كل إقرار غير صحيح أو غير مستوف يصبح معه العقد قابلا للبطلان ، كما أقبل أن يكون طلب التأمين وهذا الإقرار المذيل بالطلب أساساً وجزءا للتعاقد وجزءا متمما لوثيقة التأمين