طلب التأمين الطبي

    بيان عدد الأشخاص المطلوب التأمين عليهم بما فى ذلك جميع الموظفين والمعالين.

    برنامج C
    10000

    توزيع الأعمار 0 : 18

    توزيع الأعمار 19 : 25

    توزيع الأعمار 26 : 30

    توزيع الأعمار 31 : 35

    توزيع الأعمار 36 : 40

    توزيع الأعمار 41 : 45

    توزيع الأعمار 46 : 50

    توزيع الأعمار 51 : 55

    توزيع الأعمار 56 : 60

    توزيع الأعمار 61 : 65

    برنامج B
    30000

    توزيع الأعمار 0 : 18

    توزيع الأعمار 19 : 25

    توزيع الأعمار 26 : 30

    توزيع الأعمار 31 : 35

    توزيع الأعمار 36 : 40

    توزيع الأعمار 41 : 45

    توزيع الأعمار 46 : 50

    توزيع الأعمار 51 : 55

    توزيع الأعمار 56 : 60

    توزيع الأعمار 61 : 65

    برنامج A
    50000

    توزيع الأعمار 0 : 18

    توزيع الأعمار 19 : 25

    توزيع الأعمار 26 : 30

    توزيع الأعمار 31 : 35

    توزيع الأعمار 36 : 40

    توزيع الأعمار 41 : 45

    توزيع الأعمار 46 : 50

    توزيع الأعمار 51 : 55

    توزيع الأعمار 56 : 60

    توزيع الأعمار 61 : 65

    برنامج VIP
    100000

    توزيع الأعمار 0 : 18

    توزيع الأعمار 19 : 25

    توزيع الأعمار 26 : 30

    توزيع الأعمار 31 : 35

    توزيع الأعمار 36 : 40

    توزيع الأعمار 41 : 45

    توزيع الأعمار 46 : 50

    توزيع الأعمار 51 : 55

    توزيع الأعمار 56 : 60

    توزيع الأعمار 61 : 65

    AB

    مشتركةمزدوجةمفردةجناح

    فى حالة رغبة العميل تغطية المنافع الإضافية

    نعملا

    نعملا

    نعملا

    نعملا

    نعملا

    نعملا

    فى حالة تغطية المنافع الإضافية برجاء إستيفاء البيانات التالية

    حمل وولادة

    أمراض مزمنة

    أمراض حرجة

    ملحوظة هامة :-
    يشترط عند تغطية الأمراض المزمنة و الأمراض الحرجة أن لا يقل عدد المؤمن عليهم الأساسيين عن 50 فرد عند إصدار الوثيقة.

    نعملا

    قرار:
    أقر بأن البيانات الواردة في هذا الطلب المستوفاه بمعرفتي ) أو نيابة عني ( صحيحة وتطابق الواقع وأوافق على أن يكون هذا الطلب أساساً لعقد التأمين وداخلا ضمنه .

    أسم طالب التأمين

    التاريخ