---

إقـــــرار: أقر/نقر بموجب هذا أن الإجابات والبيانات الواردة في هذا الطلب كاملة وصحيحة وأنني/أننا لم أحرف/نحرف أو أكتم/نكتم أي حقيقة جوهرية (الحقيقة الجوهرية هي تلك التي يحتمل أن تؤثر في قرار الشركة في قبول أو تقويم هذا الطلب. وإذا كان هناك شك في أن حقيقة ما هي جوهرية أم لا فيتوجب عندها الافصاح عنها).
إن تقديم هذا الطلب لا يلزم طالب التأمين بالتعاقد علي التأمين، كما لا يلزم الشركة بقبوله، ولكن من المتفق عليه أن هذا الطلب سيعتبر أساسا للتعاقد إذا ما تم إصدار وثيقة التأمين.