اسم المؤمن له

البريد الإلكتروني

العنوان

اسم المستفيد

البريد الإلكتروني

العنوان

نوع البضاعة

هل البضاعة جديدة أم مستعملة؟ لو كانت مستعملة ما هو
أساس التقييم؟

نوع التعبئة

وسيلة الشحن

هل الشحن في حاويات؟
نعملا

اعتماد مستندي رقم

البنك

اسم الباخرة بالحروف اللاتينية

ميناء الشحن

ميناء الوصول

تاريخ الإبحار

الرحلة من

اسم المورد / المستلم

قيمة الرسالة

مبلغ التأمين

عملة الإصدار و السداد

شروط المجمع لتأمين البضائع (أ) / (ب) / (ج) أو فقد كلي

شروط المجمع لتأمين الحرب والإضرابات
نعملا

الإسم

التاريخ