1 – مقدم الطلب ( المؤمن له)

2 – هل سبق لطالب التأمين إبرام وثيقة تأمين أجسام سفن مع شركه أخرى ؟ يوضح أسم الشركه كما يوضح إحصائيه عن المطالبات السابقه وسبب إلغاء التأمين ( تذكر التفاصيل)

3 – المجال الجغرافى الذى ستعمل فى حدوده الوحدة المطلوب التأمين عليها , واذا أمكن توضيح الخطوط الملاحية ذكر الميناء أو الموانى المعتاد المرور بها

4- بيان مدى التغطيه المطلوبه

يذكر إذا كان المطلوب تغطية أخطار الحروب والأضرابات أو الأضرابات الأهليه والشغب

5- السفينه أو الوحده العائمه

6- ماركة الآله وقوتها

7- تاريخ البناء والجهه التى قامت بالبناء

8- هل الجسم مصنوع من الخشب أو من الصلب؟

9- الجنسيه

10- يوضح بالتفصيل الغرض الذى تستخدم من أجله الوحده

11- نوع الوقود
غاززيت ثقيلبرافين

12 – هل تم معاينة الوحدة؟
نعملا

يذكر أسم خبير المعاينه ويرفق تقريره

13- ما هى الحوادث التى وقعت خلال السنوات الخمس الماضيه لهذه الوحدة ؟

14- هل هناك أى قروض أو رهن للسفينه؟
( تذكر كتابياً بالتفاصيل)

15- الرجاء ذكر القيمه المراد التأمين بها على الوحده ويراعى بصفه خاصه ذكر مفردات هذه القيمه التى ستعتبر أساساً لتحديد قيمهة الوحده

16- القيمه الحالية

17- مدة التأمين المطلوب تغطيتها

18- تاريخ بدء التأمين

نقر بموجب هذا بأن البيانات الموضحه بهذا الطلب صحيحه طبقاً لمعلوماتنا و نوافق على اعتبارها أساساً للوثيقه وجزءاً متما لها .