أذكر إسم شركة الصيانة التى تقوم بأعمال الصيانة (للمصعد/ للسلم/ للمشاية) الكهربائية المطلوب تأمين المسئولية المدنية المترتبة على إستعمالها

1-

2-

3-

4-

5-

6-

الإقـــــــــــــــــرار

أقر أنا الموقع على هذا أدناه أن البيانات الواردة فى هذا الطلب صحيحة ومطابقة للواقع ، وأنني لم أخف على شركة التأمين أى أمر من الأمور الجوهرية المتعلقة بالخطر المراد التأمين عليه والتى من شأنها أن تؤثر على قرار الشركة فى قبول التأمين من عدمه ، كما أعلم أن كل إخفاء أو إقرار يتعلق بأحد الأمور الجوهرية غير صحيح يعطى الحق لشركة التأمين فى إبطال التعاقد
وأوافق على أن يكون طلب التأمين والبيانات الواردة أو المرفقة به أساسا للتعاقد بينى وبين شركة التأمين