أسماء ومؤهلات الشركاء ومديرى الشركة :

بيانات عن نشاط الشركة:
بيان بعمليات الوساطة التى تمارسها الشركة خلال 3 سنوات:

بيان بأنواع التأمين التى يتم جلبها ونسبة أقساطها إلى إجمالى الأقساط.

التأمينات السابقة
هل تم تقديم طلب تأمين إلى أى شركة تأمين وقد تم:

الإقـــــــــــــــــرار

أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات السابق ذكرها بالطلب صحيحة ومطابقة للواقع وأنى لم أخف على شركة التأمين أى أمر من الأمور الجوهرية المتعلقة بالخطر المراد تأمينه والتى من شأنها أن تؤثر على قرار الشركة فى قبول التأمين أو عدمه أو فى تحديد الأسعار والشروط التى على أساسها يتم التعاقد
كما أعلم أن كل إقرار غير صحيح أو غير مستوف يصبح معه العقد قابلا للبطلان كما أقبل أن يكون طلب التأمين وهذا الإقرار المذيل بالطلب أساسا وجزءا للتعاقد وجزءا متمما لوثيقة التأمين