طلب تأمين نقل بري عقد مفتوح

اسم طالب التأمين
عنوان طالب التأمين
البريد الإلكتروني
طبيعة نشاط المؤمن له
تليفون رقم
فاكس رقم

وصف البضاعة المؤمن عليها

تفاصيل الشحن و التغليف
بضائع داخل الحاويات
بضائع فى غير حاويات
بضائع على طبالي خشبية
طريق التغليف ( عبوات بلاستكيه / ورقيه/ كرتون الخ

القيمة التأمينية:
o أساس قيمة البضاعة المؤمن عليها: ( فاتورته /سوقيه )
o نسبه المصاريف الإضافية:
o أجمالي النقليات السنوية ( جنيه / دولار / يورو)
o الحد الأقصى للنقلة الواحدة ( جنيه / دولار / يورو )

الرحلة من
إلى
مدة التأمين المطلوبة
تاريخ بدء التأمين

هل السيارة ملك طالب التأمين
نعملا
إذا لم تكن السيارة ملك طالب التأمين و كانت مستأجرة من شخص ثالث فهل هناك عقد إيجار
نعملا
إذا كانت الإجابة على السؤال السابق بنعم فما هي طبيعة هذا العقد (فضلا اذكر التفاصيل)

معدل الخسائر خلال الثلاثة سنوات السابقة
السنة
معدل الخسائر
السعر المطبق
التحمل المطبق
الأولى
الثانية
الثالثة

معلومات عن شركه التأمين الحالية
الاسم
عدد سنوات التعامل
سبب تغير الشركة
التعويضات تحت التسوية للسنة الحالية إذا وجدت

شروط خاصة في التأمين الحالي
ما هو نوع التغطية التأمينية المطلوبة
تغطية موسعةتغطية أخطار طريق فقط

إقـــــــرار: - نقر بموجب هذا أن البيانات المقدمة منا في هذا الطلب صحيحة وكاملة علي حد علمنا واعتقادنا.
ملحـــوظة: - إن تقديم هذا الطلب لا يلزم طالب التأمين بالتعاقد علي التأمين، كما لا يلزم الشركة بقبوله، ولكنه من المتفق عليه أن هذا الطلب سيعتبر أساسا للتعاقد إذا تمت الموافقة عي إصدار وثيقة التأمين.
الإسم
التاريخ