طلب تأمين ضد اخطار العنف السياسى

1.

اسم طالب التأمين والفروع التابعة له
ايميل اسم الطالب

حدود مبلغ التأمين ( مسئولية شركة التأمين ) للمبانى والمحتويات وفقد الإيراد

الخسارة الكلية للحادث
المبانى للحادث
المحتويات للحادث
فقد الإيراد للحادث
الإجمالى خلال مدة سريان الوثيقة

التحمل المطلوب

عملة الوثيقة

وصف نوع وطبيعة النشاط لطالب التأمين للمواقع المراد التأمين عليها
الشكل القانونى للشركة
مدى أهمية أستخدام الحاسب الآلى وعمليات التشغيل الإلكترونية فى النشاط؟

قيمة المبانى والمحتويات وفقد الإيراد للمواقع المؤمن عليها

المواقع
القيم التأمينية
المبانى
المحتويات
توقف الأعمال

الوصف المادى لمواقع طالب التأمين

وصف للمنطقة المحيطة بالمواقع المراد التأمين عليها

وصف شاغلى المبانى المحيطة ( طبيعة النشاط )
هل عانت المنطقة المحيطية من قبل بإرتفاع متوسط معدل الجريمة ؟
المسافة لأقرب مركز شرطة أو جيش أو محطة إطفاء أو مواقع عسكرية .

وصف العاملين والعمليات والمواقع المراد التأمين عليها

عدد العاملين وعدد ساعات العمل لكل موقع
علاقات العمل ، والإتحادات أو النقابات فى كل موقع
عدد العاملين فى المواقع خارج ساعات العمل المعتادة
هل عاملين النظافة بالشركة يتم تعيينهم بالشركة أم يتم الإستعانة بشركة خدمات خارجية ؟
هل يوجد اعمال أخرى تشغل جزء من المبانى المراد التأمين عليها ؟
هل طبيعة الأعمال الأخرى تجذب إنتباه الصحافة أو الرأى العام ؟

مدى توافر وسائل الأمن والحراسة للمواقع المرد التأمين عليها

تفاصيل قوة الحراسة والتوظيف والتدريب والواجبات وكاميرات المراقبة ونظم الإنذار وغيرها .
تفاصيل نظام المراقبة والتحكم الرئيسى .
تفاصيل الأسوار والأبواب .
تفاصيل إجراءات التحكم فى الدخول والمعدات .
تفاصيل نظام الإضاءة .
تفاصيل إجراءات اغلاق المبانى ليلاً .
تفاصيل ترتيبات موقف السيارات .

الحوادث والتهديدات التى تعرضت لها سابقاً المواقع المراد التأمين عليها

تفاصيل أى حوادث أو خسائر أو تهديدات خلال ال 5 سنوات السابقة
وصف للإجراءات والخطوات التى تم إتخاذها للتعامل مع الحوادث ومنع وقوعها مرة أخرى .
بيان بكافة خسائر الممتلكات خلال ال 5 سنوات الأخيرة .

هل لمقدم طلب التأمين أو المديرين أو أعضاء المكتب أو أى شخص أخر معروف على علم بظروف أو ملابسات قد تؤدى إلى حدوث مطالبة ؟

التغطية التأمينية

الأخطار المطلوب تغطيتها
اعمال الإرهاب
نعملا
التخريب
نعملا
الشغب والإضطرابات المدنية
نعملا
الإتلاف العمدى للممتلكات
نعملا
العصيان المسلح ، الثورة أو التأمر
نعملا
التمرد و / أو الإنقلاب العسكرى
نعملا
الحرب و / أو الحرب الأهلية
نعملا
أقر أنا الموقع أدناه إن البيانات السابق ذكرها بالطلب صحيحة ومطابقة للمواقع وإنى لم أخف على شركة التأمين أى أمر من الأمور الجوهرية المتعلقة بالخطر المراد تأمينه والتى من شأنها أن تؤثر على قرار الشركة فى قبول التأمين أو رفضه أو فى تحديد الأسعار والشروط التى على أساسها يتم التعاقد .

كما أعلم أن كل إقرار غير صحيح أو غير مستوف يصبح معه العقد قابلاً للبطلان ، كما أقبل أن يكون طلب التأمين وهذا الإقرار المزيل بالطلب أساساً وجزءاً متمماً لوثيقة التأمين .

من المعلوم والمتفق عليه أن إستيفاء هذا الطلب لا يعتبر بمثابة تغطية تأمينية إلا إذا تم إصدار عقد التأمين على انه يعتبر هذا الطلب جزءاً لا يتجزأ من العقد المذكور .

توقيع طالب التأمين
اسم و وظيفة الموظف المسؤل
التاريخ