طلب تأمين للحوادث الشخصية للمجموعات

1- الاســــــم الكـــــامــــل
عنــــوان طــالب التامين
البريد الإلكتروني
رقـــــــــــــــــم الهـــاتـــف
رقـــم الفاكـــس

2- السجل التجاري

3- نوع العمل أو المهنة

4- حدد مدة التأمين وتاريخ بدء التأمين المطلوب

5- بين ما إذا كان التأمين المطلوب
أ‌- قاصرا فقط علي الحوادث المهنية بما فيها الانتقال من وإلي مكان العملب‌- علي مدي 24 ساعة في اليوم

6- بين أدناه تفاصيل عن الأشخاص المطلوب التأمين عليهم
إذا كان التأمين مطلوبا بمبالغ محددة فاستكمل الجدول التالي :
أسماء الأشخاص المطلوب التأمين عليهم
(أو إذا كان التحديد وفقا لفئة معينة فوضح الفئة)
المهنة
المنافع المحددة
وضح مبلغ التأمين المطلوب تحت كل بند

أما إذا كانت مبالغ التأمين المطلوبة هي الأضعاف أو أجزاء من الأجور/المرتبات الأساسية السنوية فاستكمل الجدول التالي:
الأشخاص المطلوب التأمين عليهم
حدد أضعاف أو أجزاء المرتبات/الأجور الأساسية السنوية
المطلوب التأمين بها تحت كل بند
فئات المهنة
عدد الأشخاص في كل فئة
إجمالي الأجور/المرتبات السنوية الأساسية
وفاة
عجز دائم
عجز كلي مؤقت أسبوعيا
إن منفعة العجز الكلي المؤقت هي لمدة أقصاها 52 أسبوع ويجب ألا تتجاوز 100% من الأجر/المرتب الأسبوعي الأساسي

7- إذا كانت مبالغ التأمين المطلوبة إلي المرتبات أو الأجور فما هو أقصى مرتب أو أجر يدفع لأي شخص؟

8- أذكر الحد الأعلي الجماعي لمبلغ التأمين المطلوب بالنسبة لجميع الأشخاص كنتيجة لأي حادثة واحدة.

9- هل ترغب في استثناء الأسابيع الأولي للعجز الكلي المؤقت مقابل خصم في اشتراك التأمين؟
إذا كانت الإجابة بنعم فحدد عدد الأسابيع.

10- هل ترغب في تغطية المصاريف الطبية التي تتبع حادثا لم يستثني سببه من هذه الوثيقة؟
إذا كانت الاجابه بنعم فبرجاء تحديد المبلغ بحيث لا يتعدي نسبه 10% من مبلغ تامين الوفاه.

12- هل أي من الأشخاص المطلوب التامين عليهم قد تجاوز عمره 65 سنة؟
إذا كانت الإجابة بنعم فالرجاء إعطاء التفاصيل.

13- هل جميع الأشخاص المطلوب التأمين عليهم، علي حد علمك، في صحة جيدة وخالين من عجز جسدي؟
إذا كانت الإجابة بنعم فمع أي شركة ولأي منافع؟

14- هل تحمل حاليا وثيقة تأمين حوادث شخصية للمجموعات؟
إذا كانت الإجابة بنعم فمع أي شركة ولأي منافع.

15- الرجاء إعطاء تفاصيل اى حوادث وقعت خلال الثلاث سنوات السابقة وسببت وفاة أو عجز دائم للعاملين

16- هل رفضت لك أي شركة تأـمين طلب تأمين حوادث شخصية للمجموعات او رفضت استمرار مثل هذا التأمين أو فرضت شروطا خاصة؟
إذا كان الأمر كذلك فالرجاء إعطاء التفاصيل.

إقــــــرار
أقر/ نقر بموجب هذا أن إجاباتي/إجاباتنا الواردة في هذا الطلب صادقة وصحيحة علي حد علمي/علمنا واعتقادي/اعتقادنا.
ملاحظة :
إن تقديم هذا الطلب لا يلزم طالب التأمين بالتعاقد علي التأمين، كما لا يلزم الشركة بقبوله ولكن من المتفق عليه أن هذا الطلب سيعتبر أساسا للتعاقد إذا تمت الموافقة علي إصدار وثيقة التأمين.
التاريخ
توقيع طالب التأمين

Go to Top