طلب تأمين على السيارة

بيـانات طـالـب التـأميـن

إسـم طــالــب التـأمـيـن
إســـــــم المسـتفيـــــد
الـــســــــــــــن
الــمهنـة أوالــوظيـفــة
رقـم التليفون : أرضي
مـــــوبــايــــل
الـعــــنــــــــــــــــــــوان
البــريــد الإلـكتــرونــي
مـــــدة الـتــــأميــــــــن

من ظهر يوم
إلى ظهر يوم
مــكـــان الــمعــاينـــــة

بيانات السيارة المطلوب التأمين عليها

الماركة و الطراز
سـنــة الــصنـــع
شـكـــل الـهيــكــل
سعة الاسطوانة ( C.C)
رقــــم الشــاسيـة
رقــم الـمــوتــور
رقـــم اللــوحـــــة
عدد الركاب المصرح بهم
تقدير المؤمن له لقيمة السيارة و ملحقاتها ( مبلغ التأمين )

أذكر نوع الغطاء التأميني المطلوب

تأمين تكميلي
نعملا
تأمين المسئولية المدنية قبل الغير فقط
نعملا
مبلغ التأمين
الحريق والسرقة في حالة السيارات المعطلة أو المرفوعة في جراج عام أو خاص
نعملا
مبلغ التأمين
هل ترغب في عمل تأمين اضافي مقابل قسط اضافي ؟

الحوادث الشخصية للسائق
نعملا
مبلغ التأمين
الحوادث الشخصية للركاب
نعملا
مبلغ التأمين
هل يتم قيادة السيارة بواسطة أي شخص غيرك ؟
نعملا
اذا ذكر نعم رجاء ذكر اسمة
هل أنت مؤمن الأن اوأمنت فيما مضي علي أي سيارة ؟
نعملا
اذا ذكر نعم برجاء ( ذكر اسم الشركة و التاريخ )
هل سبق لشركة من شركات التأمين أن رفضت او فسخت لك التأمين أو رفضت لك التجديد أو زادت من قيمة القسط عند نهاية مدة التأمين ؟
نعملا
اذا ذكر نعم أذكر السبب
أذكر عدد سنوات القيادة داخل جمهورية مصر العربية او خارجها ؟
هل لديك سيارة أخري مؤمنة لدي شركة رويال للتأمين ؟
نعملا

ملحوظة هامة :

(لا يعتبر التأمين ساري المفعول إلا بعد قبول الشركة لطلب التأمين و قيام المؤمن له بسداد الرسوم )


إقـــــــــــــرار

أنا الموقع أدناه أرغب في إجراء تأمين وفقاًً لشروط الوثيقة التي تصدرها شركة رويال للتأمين مصر وأقر بأن جميع البيانات والمعلومات المبينة أعلاة صحيحة و مطابقة للواقع وأننى لم أخف عن الشركة أى بيان من البيانات المتعلقة بالخطر المراد التأمين عليه وفى حالة ثبوت غير ذلك يسقط حقى فى المطالبة بأى تعويض ، وأننى قد اطلعت على نموذج وثيقة التأمين.


الإسم
التاريخ

المركز الرئيسي: 48 شارع محي الدين أبو العز، المهندسين، الجيزة.
الرمز البريدي: 12311
تليفون: 202 – 33312999
فاكس: 202 – 37609685