طلب تأمين طبي للمجموعات

هام: لن تكون شركة التأمين مسؤولة عن هذا التأمين حتى يتم قبول لطب التأمين و الإقرار الطبي وإعطاء الشركة طالبة التأمين ما يفيد قبول التأمين كتابة بعد إستلام خطاب الإسناد من الشركة طالبة التأمين وسداد قسط التأمين بالكامل من جانب العميل.
القسم (1) : معلومات عن الشركة طالبة التأمين.

الإسم الكامل للشركة
البريد الإلكتروني
طبيعة العمل
هل أنتم مؤمن عليكم حاليا ؟نعملا
إذا كانت الإجابة بنعم يذكر إسم شركة التأمين السابقة / الحالية :

القسم (2) : عنوان الشركة طالبة التأمين

عنوان مقر الشركة
العنوان البريدي
كود بريدي
صندوق بريدي
المدينة
البلد
الفاكس
التليفون

القسم (3) : نوع التغطية المطلوبة

حدد نوع التغطية المطلوبة
رعاية 50000 جمرعاية 10000 جمرعاية 10000 جمرعاية 10000 جمرعاية 750000 جمرعاية 100000 جمرعاية 1500000 جمأخرى

القسم (4) : تغطيات إضافية : ( يتم تغطيتها بقسط إضافي )

هل ترغب في الحصول على أي من التغطيات الإضافية ؟

الحد الأقصى لتغطية الفرد سنويا

وفقا لرغبة العميل
وفقا للبرنامج المطلوب
نوع التغطية : الأمراض الحرجة
وفقا لرغبة العميل
وفقا للبرنامج المطلوب
نوع التغطية : الأمراض المزمنة
وفقا لرغبة العميل
وفقا للبرنامج المطلوب
نوع التغطية : الأمراض السابقة على التعاقد
وفقا لرغبة العميل
وفقا للبرنامج المطلوب
نوع التغطية : الحمل و الولادة
وفقا لرغبة العميل
وفقا للبرنامج المطلوب
نوع التغطية : الأسنان
وفقا لرغبة العميل
وفقا للبرنامج المطلوب
نوع التغطية : النظر

القسم (5) : تاريخ المطالبات السابقة ( الثلاث سنوات الأخيرة )

معدل الخسارة
عدد الأفراد
السنة
السنة الأولى
السنة التانية
السنة التالتة

القسم (6) : التاريخ الصحي الشخصي ( في حالة تغطية الأمراض المزمنة و السابقة )

مسلسل
تفاصيل المرض
إسم الموظف
1
2
3
4
5
6

القسم (7) : أذكر عدد الأفراد المطلوب التأمين عليهم

عدد الموظفين
عدد المعالين
القسم (8) : بيانات خاصة بالعمر والنوع ( أذكر العدد الإجمالي داخل كل فئة عمرية )

السن
الموظفين الاساسيين / ذكر
الموظفين الأساسيين / أنثى
المعالين / ذكر
المعالين / أنثى
0-18
19-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65

القسم (9) : بيانات خاصة عن الشركة طالبة التأمين

الإسم :
تليفون / فاكس :
الوظيفة :

القسم (10) : إقرار

أقر أنا الموقع أدناه نيابة عن الشركة أن البيانات الواردة في هذا الطلب حقيقة وكاملة وأي معلومات خاطئة يشملها هذا الطلب سوف تجعل العقر باطلا وتسقط حقوقنا في أي أو كل المطالبات، وأقر أن شركة التأمين لن تكون مسئولة حتى يتم الموافقة على هذا الطلب ويتم إرسال خطاب القبول لنا كتابة.
و أفوض نيابة عن الشركة شركة التأمين في البحث عن أي معلومة طبية من أي طبيب أو مستشفى أو عيادة طبية أو صيدلية أو شركة تأمين فيما يتعلق بعلاج أو تشخيص أي حالة طبية.
أوافق نيابة عن الشركة على أن يكون هذا الطلب أساس عقد التأمين إذا تم إجراء التأمين.
وإذا تبين بعد بدء سريان التأمين أن البيانات أو الإجابات أو التفاصيل المذكورة في هذا الطلب غير صحيحة أو غير حقيقية فإن شركة التأمين لن تكون مسئولة قانونا بموجب هذا التأمين.
الشخص المفوض :
الوظيفة :
التاريخ :
ملحوظة : الحد الأدنى لعدد الأفراد لعمل تأمين جماعي هو 30 فرد.