طلب تأمين نقل بري

القيمة التأمينية

الرحــلة

: من
مدة التأمين: الي

تاريخ بدء الرحلة المتوقع:

هل السيارة ملك طالب التأمين
نعملا
إذا لم تكن السيارة ملك طالب التأمين و كانت مستأجرة من شخص ثالث فهل هناك عقد إيجار
نعملا
ما هو نوع التغطية التأمينية المطلوبة
تغطية موسعةتغطية أخطار طريق فقط

إقـــــــرار
نقر بموجب هذا أن البيانات المقدمة منا في هذا الطلب صحيحة وكاملة علي حد علمنا واعتقادنا.

ملحـــوظة: -
إن تقديم هذا الطلب لا يلزم طالب التأمين بالتعاقد علي التأمين، كما لا يلزم الشركة بقبوله، ولكنه من المتفق عليه أن هذا الطلب سيعتبر أساسا للتعاقد إذا تمت الموافقة عي إصدار وثيقة التأمين.

أسم طالب التأمين
التاريخ