طلب تامين حماية الاسرة ومسكنها

اسم طالب التأمين بالكامل
البريد الإلكتروني
المهنة
تاريخ الميلاد
إسم الزوجة بالكامل
تاريخ الميلاد
مهنة الزوجة
المستفيدون في حالة الوفاة بحادث (لا قدر الله)
مدة التأمين
إلى
عنوان المسكن المطلوب التأمين عليه وهل هو فيلا أم شقة مستقلة؟ يذكر في أي طابق فوق الأرضي يقع المسكن المذكور.
وصف المسكن المطلوب التأمين عليه
نوع البناء
بيان ملحقات المسكن ووصفها
هل المسكن مؤجر من الباطن؟
نعملا
هل يستخدم أي جزء من المبني الموجود به المسكن في أي مهنة أو عمل تجاري أو صناعي ؟ نعملا
هل يخزن في المسكن المذكور أي مواد ملتهبة بخلاف المواد اللازمة للاستعمال فقط ؟ نعملا
هل تتغيب أو في نيتك أن تتغيب عن المسكن بحيث يصبح خاليا مدة سريان هذا التأمين نعملا
لأي مدة
الأشياء المطلوب التأمين عليها:
المبلغ المطلوب التأمين به
الأثاث والأدوات المنزلة والأمتعة الشخصية المملوكة للمؤمن له أو لأفراد أسرته
أو خدمة المقيمين معه الخاصة بالاستعمال الشخصي والوجود داخل المسكن المبين
بعاليه. باستثناء الأشياء المبينة بالبنود ج.د.هـ أدناه (انظر ملحوظة 1أدناه)
الفراء والمصوغات والمجوهرات واللوحات الفنية والتحف وكذلك الأدوات الفضية
أو الذهبية باستثناء اِلأشياء المبينة بالبندين د.هـ (انظر ملحوظة 2أدناه)
الأشياء القيمة الخاصة خلاف المدرجة بالبنود ب، ج،هـ
اِلأشياء الموجودة بملحقات المسكن
إجمالي المبلغ المطلوب التأمين به

ملحـوظــة

إذا زادت قيمة أي قطعة واحدة من الأشياء في (ب) عن 20% م إجمالي المبلغ المطلوب التأمين به تدرج قيمتها في (د).
إذا زادت قيمة أي قطعة واحدة من الأشياء المذكورة في (ج) عن 50% من إجمالي المبلغ المطلوب التأمين به يدرج قيمتها في (د).هل الأشياء المطلوب التأمين عليها مؤمنة لدي أي شركة تأـمين أخري من الحرائق أو السرقة أو السطو

اذكر اسم الشركة المعقود لديها التأمين؟
هل سبق أن رفضت أي شركة تأـمين قبول التأمين عليها الأشياء المطلوب التأمين عليها من الحرائق أو سرقة أو السطو أو رفضت هذا النوع؟
هل سبق أن وقعت خسائر للأشياء المطلوب التأمين عليها نتيجة للحرائق أ السرقة أو السطو خلال الثلاثة سنوات الماضية؟ إن كان الأمر كذلك تذكر تفاصيل كل حادث مع ذكر قيمة الخسائر الناتجة عنه:

نقر نحن الموقعين أدناه أن جميع البيانات المتقدمة الذكر صحيحة ومطابقة للواقع وأننا لم نخف عن الشركة أي من البيانات المتعلقة بالخطر المراد التأمين عليه وفي حالة مخالفة ذلك يكون للشركة الحق في اعتبار التعاقد باطلا منذ بدايته وتعتبر الإقساط المسددة حقا مكتسبا للشركة ويسقط حق المؤمن له في التعويض.

إن تقديم هذا الطلب لا يلزم طالب التأمين بالتعاقد علي التأمين كما لا يلزم بقبوله ولكنه من المتفق عليه أن هذا الطلب سيعتبر أساسا للتعاقد إذا تمت الموافقة علي اصدار وثيقة التأمين.

تحريرا في
توقيع طالب التأمين