اذكر بيانات العاملين بالمنشأة
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

إقرار :
أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات السابق ذكرها بالطلب صحيحة ومطابقة للواقع ، واني لم أخف علي الشركة أي أمر من الأمور الجوهرية المتعلقة بالخطر المراد تأمينيه والتي من شأنها أن تؤثر علي قرار الشركة في قبول التأمين أو عدمه أو في تحديد الأسعار والشروط التي علي أساسها يتم التعاقد .
كما أعلم أن كل إقرار غير صحيح أو غير مستوف يصبح معه العقد قابلا للبطلان ، كما أقبل أن يكون طلب التأمين وهذا الإقرار المزيل بالطلب أساسا وجزءا للتعاقد وجزءا متمما لوثيقة التأمين .