طلب تأمين المسئولية المهنية لوسطاء التأمين (شــركات)

هل سبق شطب أو تعليق القيد بالهيئة لك
نعملا

أسماء ومؤهلات الشركاء ومديرى الشركة :

هل صاحب العمل بالشركة هو المسئول عن إدارتها ومتفرغ تماما؟
نعملا
مدة التأمين: من
مدة التأمين: الي

بيانات عن نشاط الشركة:
بيان بعمليات الوساطة التى تمارسها الشركة خلال 3 سنوات:

قيمة الأقساط
قيمة العمولات

بيان بأنواع التأمين التى يتم جلبها ونسبة أقساطها إلى إجمالى الأقساط.

(% 100) إجمالى الأقساط
هل يوجد عميل لديكم يمثل أكثر من 50% من دخل الشركة؟
نعملا
فى حالة الإجابة بنعم اذكر السبب

هل هناك أعمال يتم تنفيذها لعملاء أجانب؟
نعملا

التأمينات السابقة
هل تم تقديم طلب تأمين إلى أى شركة تأمين وقد تم:

رفض الطلب لأول مرة
نعملا
رفضه عند التجديد
نعملا
فرض شروط خاصة
نعملا
هل سبق وقوع مطالبات ضدك متعلقة بمزاولة المهنة خلال الخمس سنوات الماضية؟
نعملا
هل لديك علم بأى ظروف أو ملابسات قد ينتج عنها مطالبة ضدك ؟
نعملا

الإقـــــــــــــــــرار

أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات السابق ذكرها بالطلب صحيحة ومطابقة للواقع وأنى لم أخف على شركة التأمين أى أمر من الأمور الجوهرية المتعلقة بالخطر المراد تأمينه والتى من شأنها أن تؤثر على قرار الشركة فى قبول التأمين أو عدمه أو فى تحديد الأسعار والشروط التى على أساسها يتم التعاقد
كما أعلم أن كل إقرار غير صحيح أو غير مستوف يصبح معه العقد قابلا للبطلان كما أقبل أن يكون طلب التأمين وهذا الإقرار المذيل بالطلب أساسا وجزءا للتعاقد وجزءا متمما لوثيقة التأمين

أسم طالب التأمين
التاريخ