معلومات إضافية على طالب التأمين تزويدها :

برجاء إعطاء التفاصيل التالية :

فى حالة وجود اكثر من خمسة اشخاص برجاء موافتنا ببيان تفصيلى

إقــــرار
أقر/نقر بموجب هذا أنه علي حد أقصي علمي/علمنا واعتقادي/اعتقادنا فإن الإجابات المعطاة مني/منا في نموذج هذا الطلب هي إجابات صحيحة.
إن تقديم هذا الطلب لا يلزمك بإبرام التأمين، كما ولا يلزم الشركة بقبولهن ولكن من من المتفق عليه أن هذا الطلب سيشكل أساسا للتعاقد إذا ما تم إصدار وثيقة التأمين.